La crise du Covid a installé la santé au cœur des préoccupations et des débats. Partout. Tout le temps. Et elle nous redit l’urgence de penser une réforme profonde de notre système de soins pour le rendre plus résilient et durable, aux bénéfices de toutes et tous.
Le vieux dicton ‘prévenir vaut mieux que guérir’ résonne comme un appel à une transition profonde du système de santé sous différentes dimensions. Et le concept « One Health », « une seule santé », qui relie santé environnementale, santé humaine et santé animale, est plus fort que jamais.
Nous l’avons entendu à plusieurs reprises lors des constats posés lors de ces auditions sur les évaluations des réformes précédentes, et abordant les enjeux du présent et de l’avenir, les défis des soins de santé sont aussi liés aux défis que nous imposent la crise climatique et de la biodiversité. Nous devons prendre soin de nos inter-dépendances.
Et d’inter-dépendance, il en a été beaucoup question, forcément, dans les exposés des expertes et experts des soins de santé. D’inter-dépendance entre les organismes, les institutions, les niveaux de pouvoir, de financement, les organismes mutuellistes, et les patientes et les patients, les soignantes et les soignants.
Les professionnel·le·s des soins travaillent généralement dans des conditions difficiles: charge administrative, charge de travail et cadences difficiles, charge psychologique pour des métiers où la charge émotionnelle est forte aussi, …
Ces pressions mènent à de nombreux burn out, signe de la perte de sens.
Cela doit changer. Pour cela aussi, le cadre et les politiques des soins de santé doivent être questionnés.
Mon intervention s’articule autour de 4 axes :
- Les objectifs d’une répartition des compétences en matière de santé ;
- Le nœud du fédéralisme belge
- Pas de position catégorique dans les transferts ou la re-fédéralisation : ce qu’il faut c’est mettre fin à certaines aberrations ;
- Enfin, une réflexion vers une atténuation du principe d’exercice exclusif des compétences dans certains domaines : gestion des pandémies et prévention
1) Quels objectifs ?
En tant qu’écologistes, nous nous inquiétons moins de l’existence des institutions ou des transferts de compétences entre elles, en soi, que de leur capacité à offrir, aux citoyennes et aux citoyens les meilleurs services possibles. C’est là qu’est l’important.
Et, selon nous, deux impératifs potentiellement en tension sont à réconcilier.
D’une part, la nécessité d’offrir des services proches du citoyen et en prenant en compte les réalités vécues, les particularités et les besoins (âge, niveaux de revenu et d’éducation, réalité géographique et économique, déterminants sociaux de la santé en général…)
Et d’autre part de maintenir une solidarité globale et une sécurité sociale avec prélèvement sur « l’assiette la plus large possible ».
Dans la même perspective, nous souhaitons offrir à tous les habitan.te.s d’un même territoire, la même qualité de services publics. Nous ne voulons pas d’un système de soins de santé à plusieurs vitesses selon des critères de richesse (la santé ressort du domaine des services publics) ou de sous-nationalité.
C’est en visant ces objectifs que nos institutions doivent évoluer, vers plus de simplicité, de transparence, de lisibilité et d’efficacité.
Voici donc, pour les lignes directrices qui guident nos réflexions.
2) Le noeud du fédéralisme
Le premier point auquel nous souhaitons consacrer de l’attention est la superposition des modèles régionaux et communautaires et notamment ses conséquences sur le territoire bruxellois. Un vrai nœud à l’heure actuelle.
Alors que la 6ème réforme de l’État n’est pas encore digérée, il suffit d’entendre Mme Dekens pour s’en convaincre, en tous cas, je l’ai trouvée convaincante sur ce point, ce ne sont pas de nouveaux transferts substantiels de compétences dont notre pays à besoin, mais par exemple d’une simplification radicale opérée par le biais de transferts horizontaux, entre entités fédérées.
Et à ce propos, je voudrais insister sur la pertinence de prendre Bruxelles comme exemple pour tester toute simplification. Si ça fonctionne à Bruxelles, là où tout est imbriqué, cela fonctionnera ailleurs !
3) Transferts ou refédéralisations ?
Au-delà du point précédent, il n’existe pas d’opposition de principe de mon groupe, à des transferts de compétences « verticaux » depuis ou vers le fédéral, en fonction des sujets. L’objectif est bel et bien d’atteindre des paquets de compétences plus cohérents.
J’ai noté plusieurs exemples, notamment dans l’exposé passionnant de M. Vandenbossche :
- La détermination (intégrale) des normes d’agrément (dispersée entre fédéral et communauté) et leur contrôle (communautaire) devraient dépendre de la même entité ;
- Le financement des infrastructures hospitalière (communautaire) et le financement du fonctionnement des hôpitaux (fédéral) devraient dépendre de la même entité ;
- La santé mentale (fédéral dans les hôpitaux et pour les soins à domicile et communautaire dans les institutions spécialisées) devraient dépendre de la même entité ;
- La reconnaissance des professionnels de santé (y compris « non conventionnels »), partagée entre le communautaire et le fédéral devrait dépendre de la même entité.
Les choix qui seront faits ne doivent pas être uniquement comptables, l’idée n’est pas de faire du chiffre dans la dé- ou re-fédéralisation). Ces choix doivent être justifiés par des objectifs de santé publique.
Je voudrais aussi dire qu’ en cas de transfert supplémentaires vers les entités fédérées (ici, les régions), les clés de financement ne peuvent se limiter à un simple décompte de la population. Il faut prendre en compte deux paramètres supplémentaires :
1) les déterminants sociaux de la santé des individus, comme le propose le professeur De Maeseneer et
2) les économies d’échelle que les plus grandes entités du pays peuvent réaliser, de même que la fonction internationale de Bruxelles et son rayonnement (et pouvoir d’attraction) « extra muros » (35 % des patients des hôpitaux de BX viennent d’ailleurs!).
4) Deux cas particuliers
Ceci étant dit, deux compétences particulières nous semblent pouvoir faire l’objet d’un traitement particulier, dans le sens de l’atténuation de la rigidité de l’exclusivité des compétences :
a) La gestion des pandémies
La gestion du risque pandémique, dans lequel nous ne pouvons que souscrire aux options présentées par le C.E. dans son avis sur la loi pandémie.
Nous pensons que lorsque les conditions sont remplies, le fédéral doit pouvoir prendre « des mesures ayant une incidence significative dans des domaines politiques entrant dans la compétence des communautés et/ou des régions » pour autant, toutefois, que trois conditions soient remplies :
- la proportionnalité,
- la concertation préalable
- la limitation stricte aux mesures qui relèvent de la police sanitaire/protection civile
Et si le fédéral prend une mesure qui respecte les conditions évoquées ci-avant, les entités fédérées ne devraient plus pouvoir prendre que des mesures compatibles avec celles prises par le fédéral.
b) Le deuxième traitement particulier pourrait concerner la prévention.
Compte tenu de l’importance de la prévention, nous serions tentés d’atténuer le principe de l’attribution exclusive des compétences. Pas pour revenir sur l’attribution de la prévention aux communautés, mais pour permettre au fédéral de prendre aussi des initiatives en matière de prévention et d’éducation à la santé.
Un argument fort est d’ordre économique : les effets retours positifs sur l’assurance maladie-invalidité (1 eur investi en promotion de la santé, c’est 2 EUR d’économisé pour la sécu).
La prise en compte de la santé et du bien-être, doit se faire dans tous les domaines. C’est le principe bien nommé de One world, One Health : nous n’avons qu’une seule santé, nous n’avons qu’une seule planète. La santé humaine, celle des animaux et la qualité de l’environnement sont étroitement liées. Alors plus largement que de réformer la politique institutionnelle en matière de santé, pour les écologistes, la santé globale devrait trouver sa juste place au coeur de toutes les politiques.
En conclusion de ces travaux, je voudrais encore ajouter ceci. Les auditions ont montré l’énorme complexité et aussi la grande diversité des opinions parmi les experts. Il n’y a pas qu’une seule réforme qui se présente à nous. Pour nous, c’est très clair : une réforme doit être une amélioration, pas une détérioration. Une mauvaise réforme, c’est ce dont nous nous méfions. Une bonne réforme qui intègre les objectifs déjà cités, mais aussi le point de vue des utilisateurs, et des usagères des soins de santé.
Enfin, les auditions montrent également que la mise en œuvre d’un cycle de réforme de l’État prend beaucoup de temps. Certains services sont encore en train de traiter la sixième réforme de l’État. Cette mise en œuvre mérite une plus grande attention politique. Parce qu’elle est souvent négligée.
Et les choses irréfléchies demandent encore plus de temps pour être implémentées.
Il faut prévoir, et garantir, parallèlement aux réformes institutionnelles en matière de santé, leur financement adéquat, homogène et transparent. C’est une raison supplémentaire pour nous de dire : une réforme doit représenter une amélioration.
La crise du Covid a profondément bouleversé la société. Les gens sont en colère, les gens ont peur, les gens sont divisés, les gens ne comprennent plus. La réforme institutionnelle, elle, et c’est ambitieux, doit avoir pour objectif de rétablir la confiance.
[ Ceci est mon intervention au Sénat ce 21 janvier 2022 dans le cadres des travaux de la commission mixte de la Chambre et du Sénat chargée d’évaluer les réformes institutionnelles.
A lire aussi sur les enjeux globaux de la santé et cette carte blanche rédigée par Patrick Dupriez et Sophie Wustefeld : Soins de santé et environnement : du cercle vicieux au cercle vertueux.
Et plus globalement, un article précédent sur la commission d’évaluation des réformes de l’Etat.